Votre santé est capitale

Lexique

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A  -  B  -  C  -  D  -  E  -  F  -  G  -  H  -  I  -  J  -  K  -  L  -  M  -  N  -  O  -  P  -  Q  -  R  -  S   -  T  -  U  -  V  -  W  -  X  -  Y  -  Z


 


A

ADHÉRENT

Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d'un contrat collectif souscrit par son employeur.

AFFILIATION / AFFILIÉ

Rattachement d'une personne (l'affilié) au régime de la Sécurité Sociale. Dès lors, l'affilié a le droit de bénéficier des prestations de la Sécurité Sociale et l'obligation de cotiser.

AFFECTION DE LONGUE DURÉE (ALD)

Maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale.

AIDE A LA COMPLEMENTAIRE SANTE (A.C.S.)

Les foyers disposant de ressources modestes mais supérieures jusqu’à 35% du plafond pour l’attribution  de la CMU complémentaire (CMU-C) peuvent demander le bénéfice de l’ACS.

Rappel : l’ACS ouvre droit à une déduction sur la cotisation auprès de la complémentaire santé.

Avez-vous droit à l’AC S ? le simulateur à l’adresse   www.ameli.fr/simulateur- droits vous permettra de le savoir.

AMELI

Site Internet de la Sécurité Sociale : www.ameli.fr

ASSEMBLEE GENERALE DE LA MUTUELLE

Composée des délégués (représentants élus par les adhérents) ; elle est seule compétente pour décider les modifications des statuts, les activités exercées, les prestations offertes ainsi que le contenu du règlement mutualiste défini par l’article L 114-1,5ème alinéa du code de la Mutualité.

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

Voir Régime Obligatoire (RO).

AYANT DROIT

Personne bénéficiant des garanties prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens de parenté avec l'assuré. Les ayants droit peuvent être, dans le cadre d'une couverture complémentaire Santé, le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.



B

BÉNÉFICIAIRE

Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l'assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l'assuré principal direct (les ayants droit).



C

CAISSE NATIONALE DE L'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS

La CNAMTS est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de Sécurité sociale. Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêts de travail).

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE

Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autres l'immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.

CARENCE

Voir Délai d'attente, de carence, ou de stage.

CENTRE DE GESTION

Centre LA MUTUELLE DU MIDI dans lequel est géré l'affiliation des assurés, l'encaissement des cotisations et le versement des prestations.

CERTIFICAT DE RADIATION

Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l'assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d'éviter certains délais d'attente.

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (COMMUNÉMENT APPELÉE "MUTUELLE")

Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale. Il s'agit donc d'une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l'assuré par la Sécurité sociale.

CONTRATS RESPONSABLES

Contrats respectant un certain nombre de critères (niveau minimum de prestations, non remboursements de la participation forfaitaire…) qui, s’ils sont respectés, permettent de bénéficier d’exonérations fiscales, (déductibilité “loi Madelin” (TNS), …) et sociales. Depuis le 01/10/2011 ces contrats sont assujettis à une taxe de 7 % intégralement reversée à l’Etat.

CONTRATS NON RESPONSABLES

Comme son nom l’indique, ces contrats ne sont pas «responsables (voir ci-dessus), ne bénéficiant donc pas de dispositions fiscales et sociales particulières et sont assujettis à une taxe de 9 % intégralement reversée à l’Etat.

CONVENTIONS MÉDICALES

La relation entre la Sécurité sociale et les professionnels libéraux (médecins, sages-femmes, chirurgiens dentistes, auxiliaires médicaux) est définie par des conventions négociées avec les représentants syndicaux des différentes professions. Elles déterminent notamment les montants auxquels sont facturées les prestations des praticiens conventionnés. Les tarifs dits de convention sont révisés selon une période variable.

COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)

Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n'est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses santé : la CMU de base.

La CMU complémentaire est accordée sous condition de ressources. Elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100% des dépenses de santé, sans avoir à faire l'avance des frais. 



D

DATE D'EFFET DE LA GARANTIE

Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrite après application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou de stage.

DÉLAI D'ATTENTE, DE CARENCE OU DE STAGE

Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire Santé sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques. Ce délai est notamment appliqué lorsque l'assuré ne peut justifier d'une couverture complémentaire précédente et similaire (certificat de radiation de la précédente complémentaire).

DELEGUES

Conformément aux statuts de la mutuelle, ils sont titulaires ou suppléants. Ils sont élus au sein de chaque section par les adhérents. Les délégués participent aux assemblées générales de la mutuelle.

DÉPASSEMENT D'HONORAIRES

La part des honoraires d'un praticien dépassant le tarif de convention (tarif servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale en secteur conventionné). Cette part de la dépense n'est jamais remboursée par le régime de la Sécurité sociale.
Elle peut faire l'objet de la prise en charge totale ou partielle par votre contrat Mutuelle suivant le niveau de vos garanties.

DEVIS

Document détaillé remis par le professionnel de santé présentant la nature des dépenses et leur montant. Ce document est notamment nécessaire pour délivrer une prise en charge des remboursements en optique et en dentaire, ainsi que pour informer l'assuré du montant des remboursements et des frais qui resteront éventuellement à sa charge.
Rapide et pratique ! Dans votre Espace Assuré en ligne, vous pouvez nous soumettre vos devis. Vous obtenez ainsi plus rapidement une réponse de notre part.



E

ETABLISSEMENTS SPÉCIALISÉS

Sont considérés comme établissements spécialisés les maisons de repos, de convalescence, de retraite, de gériatrie, de post-cure, les hôpitaux psychiatriques, les établissements de chirurgie esthétique, les cliniques diététiques, les colonies sanitaires, les aériums, les préventoriums, les centres de rééducation fonctionnelle, etc...

EXCLUSIONS DE GARANTIES

Situations, risques ou maladies pour lesquels les dépenses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat. Elles doivent être obligatoirement précisées dans les documents contractuels.
Les garanties sont l'ensemble des prestations dont bénéficient les assurés.

EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR

Les assurés sociaux peuvent être exonérés du ticket modérateur dans certains cas :

  • Les personnes atteintes d'une maladie reconnue de longue durée (uniquement les soins en rapport avec la maladie).
  • Les personnes subissant une intervention chirurgicale d'une certaine gravité (de plus de 30 jours par exemple).
  • Les nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours.
  • Les femmes enceintes pendant une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date de l'accouchement.
  • Les titulaires d'une rente accident du travail, d'une pension militaire et/ou invalidité.

L'exonération est accordée pour une durée limitée ou illimitée selon la situation. La participation de la Sécurité sociale est égale à 100% du tarif de responsabilité et laisse à la charge de l'assuré les dépassements d'honoraires et de tarifs.



F

FORFAIT HOSPITALIER

voir Forfait Journalier.

FORFAIT JOURNALIER* (OU FORFAIT HOSPITALIER OU FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER)

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2010, il est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Le forfait hospitalier n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il peut éventuellement être pris en charge par votre contrat mutuelle. Renseignez-vous auprès de nos services.

*Le forfait journalier hospitalier ne s'applique pas aux régimes Alsace-Moselle et monégasque.

FORFAIT 18 EUROS

La participation forfaitaire de 18 euros est à votre charge lorsque vous bénéficiez d'actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 1er décembre 2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ou qu'ils concernent les frais d'une hospitalisation en établissement de santé.

FRAIS DE SÉJOUR

Frais (de repas, de logement, d'occupation des salles d'opération, ...) occasionnés en cas d'hospitalisation. Une partie est prise en charge par le régime obligatoire, l'autre par LA MUTUELLE DU MIDI pour ses assurés.

FRAIS MÉDICAUX

Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d'être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, ...).

FRAIS RÉELS

Dépenses réellement engagées par les assurés. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d'hospitalisation.

FRANCHISE MÉDICALE

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le montant de la franchise est de :

  • 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
  • 50 centimes d'euro par acte paramédical ;
  • 2 euros par transport sanitaire.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés et est plafonné par jour à 2 € sur les actes paramédicaux et à 4 € pour les transports sanitaires.



G

Aucune définition trouvée



H

HORS-NOMENCLATURE

Acte médico-chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature générale des actes professionnels remboursés par la Sécurité sociale.



I

INCAPACITÉS

Handicap physique ou psychique obligeant l'assuré à interrompre momentanément l'exercice de ses activités professionnelles, à la suite d'une maladie ou d'un accident.

INDEMNITÉS JOURNALIÈRES

Sommes versées en cas d'incapacité temporaire de travail (ITT).

  • Les indemnités journalières des régimes d'assurance maladie obligatoires sont égales à un pourcentage variable du salaire de référence dans la limite du plafond de la Sécurité Sociale.
  • Les indemnités journalières des organismes de complémentaire santé sont fixées par le document contractuel.

INSTITUTION DE PRÉVOYANCE

Organisme régi par le code de la Sécurité Sociale, sans but lucratif, géré à parité entre les employeurs et les salariés, ayant vocation à couvrir, dans le cadre de l'entreprise, les salariés et anciens salariés.

INVALIDITÉ 

Diminution présumée définitive de la capacité de travail qui correspond à la réduction du potentiel physique ou psychique d'une personne dont l'état est consolidé ou stabilisé. 



J

Aucune définition trouvée



K

Aucune définition trouvée



L

LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS (LPP)

Cette liste se substitue aux nomenclatures des biens médicaux, appelés TIPS et Médicaments.



M

MÉDECIN CONVENTIONNÉ

  • Médecins conventionnés appartenant au secteur 1 : ces praticiens respectent strictement les tarifs conventionnels inclus dans une convention nationale. La Sécurité sociale se base sur ces tarifs pour effectuer ses remboursements.
  • Médecins conventionnés appartenant au secteur 2 : ces praticiens ont choisi d'appliquer des honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels. Les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.
  • Médecins non conventionnés : ces praticiens n'adhèrent pas à la convention nationale et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le remboursement des honoraires effectué par la Sécurité sociale est basé sur le tarif d'autorité (tarif extrêmement faible fixé par arrêté interministériel).

MÉDECIN CORRESPONDANT

Médecin intervenant en coordination avec le médecin traitant. Le médecin correspondant garantit le second recours au système de soins, notamment l'accès aux soins plus spécialisés.

Ses principales missions sont : répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients qui lui sont adressés, contribuer à la rédaction des protocoles de soins pour les personnes en ALD et informer, avec l'accord du patient, le médecin traitant de ses constations et des éléments relatifs aux soins ou aux actes sur lesquels il intervient.

MÉDECIN TRAITANT OU MÉDECIN RÉFÉRENT

C'est le médecin généraliste qui coordonne l'ensemble de vos soins et vous dirige éventuellement vers des spécialistes. Le remboursement par la Sécurité sociale d'une consultation de spécialiste hors parcours de soins (non prescrite par le médecin traitant) est minoré.

MODULO SANTÉ

Nom d'une formule de garanties proposée par La Mutuelle du Midi. Cette formule vous propose des prestations de base qui peuvent être améliorées. Pour cela, il vous suffit d'ajouter des renforts (optique, dentaire, hospitalisation, ...). Ce système de complémentaire santé à la carte proposé par La Mutuelle du Midi vous garantie un tarif ajusté à vos besoins.
Pour plus de renseignement, prenez contact avec nos services.

MUTUELLE SANTÉ OU MUTUELLE

Voir Complémentaire Santé.



N

NOÉMIE

Accord d'échange de données entre la CPAM et votre complémentaire santé, qui vous permet de ne plus effectuer qu'un seul envoi de votre dossier à la CPAM pour être également remboursé par votre complémentaire.

NOMENCLATURE

Liste codifiée des produits et actes donnant lieu à un remboursement de la Sécurité sociale.

NOMENCLAURE GÉNÉRALE DES ACTES PRO. (NGAP)

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Se reporter à la définition de : CCAM.



O

OPTION DE COORDINATION

Engagement d'un médecin exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.

ORGANISME DE PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE

ils peuvent être de différentes natures : 

  • les sociétés d'assurances
  • les institutions de prévoyance
  • les mutuelles


P

PAIEMENT (MODE DE)

Prélèvement automatique mensuel, par défaut, ou trimestriel à la demande.

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉES

Il s'agit d'un circuit que doit suivre le patient afin de permettre un meilleur échange d'information et une coordination plus efficace entre ce dernier, son médecin traitant, et, le cas échéant, les autres praticiens. Ceux-ci sont généralistes ou spécialistes et ont pour certains souscrit à l'option de coordination ; ce sont des médecins correspondants. Les médecins en accès direct (ophtalmologistes et gynécologues pour certains actes, et les psychiatres, pour les 16-25 ans) sont également encouragés à faire un retour d'information au médecin traitant. Pour les consulter directement il faut cependant avoir déclaré son médecin traitant auprès de la Sécurité sociale au préalable.

Ce parcours s'adresse aux personnes de 16 ans et plus.

Les 3 dispositifs du parcours de soins : désignation et consultation en premier recours du médecin traitant, consultation d'un autre praticien, généraliste/spécialiste, (médecin correspondant) sur prescription du médecin traitant, accès donné au futur dossier médical personnel.

PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1€

Elle s'applique, aux adultes de plus de 18 ans, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, (que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés), mais également sur vos examens radiologiques ou analyses.

PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale)

Il s'agit de la limite maximum des salaires pris en compte pour le calcul de certaines cotisations sociales. Il est revalorisé une fois par an au 1er janvier. Pour 2013, le PMSS est fixé à 3.086 €.

PRATICIENS CONVENTIONNÉS

Les médecins libéraux conventionnés peuvent choisir d'exercer soit en secteur 1 ou secteur 2 :

  • Secteur 1
    Définition : Ensemble des praticiens conventionnés s'engageant à respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale qui en contrepartie prend en charge une partie de leurs charges sociales : ils appliquent un tarif fixe, dit " conventionnel "(voir tarifs conventionnés). En principe, les médecins du secteur 1, à la différence du secteur 2, ne pratiquent pas des honoraires libres. La réforme a créé une exception à ce principe : le hors parcours de soins. Les spécialistes de secteur 1 peuvent désormais pratiquer des dépassements limités, dits " dépassements autorisés " (DA), lorsqu'ils sont consultés hors parcours de soins.
    Exemples de tarifs : chez le médecin traitant, 23 € chez le généraliste et 25 € chez le spécialiste (depuis le 26 mars 2012).
  • Secteur 2 
    Définition : Ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres : ils fixent eux-mêmes leurs tarifs, en ajoutant un dépassement d'honoraires au tarifs de convention. Ce principe a évolué pour les médecins du secteur 2 ayant souscrit à l'option de coordination, qui a été créée en 2005. Ces médecins s'apparentent à des médecins de secteur 1 pour les consultations. Cette déclaration individuelle aura pour contrepartie des exonérations de charges sociales au prorata des actes effectués dans le parcours de soins. Pour les actes techniques, les dépassements sont plafonnés à 15% des tarifs opposables. Hors parcours de soins, ils retrouvent leur liberté tarifaire.
    Exemple : un médecin traitant généraliste ou spécialiste de secteur 2 pratique des honoraires libres

A SAVOIR : le médecin est tenu d'afficher ses tarifs dans sa salle d'attente; vous pouvez aussi les lui demander par téléphone, au moment où vous prenez rendez-vous.

PRATICIENS NON CONVENTIONNÉS

Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le tarif servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale est un tarif d'autorité fixé forfaitairement à un montant très faible.

PRESCRIPTION

Perte d'un droit de l'assuré ou de la société d'assurance parce que ce droit n'a pas été exercé dans les délais légaux.

PRESTATIONS EN ESPECES

Les prestations en espèces ou indemnités journalières sont destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail.

PRESTATIONS EN NATURE

Remboursements, effectués par la Sécurité sociale ou un organisme assureur en complémentaire santé, des frais engagés en cas de maladie, d'accident, d'hospitalisation liés à la fourniture d'un produit ou d'un service médical.

PRÉVOYANCE (contrat ou régime de)

Garanties de complément de frais médicaux et d'indemnité en cas de décès, d'invalidité ou d'arrêt de travail causés par une maladie ou un accident.

PRIME OU COTISATION

Somme versée par l'assuré ou le souscripteur en contrepartie de la garantie accordée par l'assureur telle que prévue dans le contrat.

PRIMO SANTÉ

Nom d'une formule de proposée par LA MUTUELLE DU MIDI. Elle vous satisfera si vous recherchez une complémentaire santé sans garantie superflue ni assistance. Vous êtes couvert au meilleur prix pour vos frais de santé courants. Primo Santé est une formule répondant aux critères d'un contrat responsable, sans délai de carence : vous êtes couvert immédiatement !

PRISE EN CHARGE

C'est un document remis à l'assuré ou au professionnel de santé permettant une avance des frais par votre mutuelle santé pour certains soins (hospitalisation, optique , dentaire).

PRIX UNITAIRE (PU)

Notion, liée à la CCAM, qui constitue le coût effectif de l'acte. Son calcul prend en compte le code de l'acte quantifié par un certain nombre de coefficients et multiplié par un convertisseur monétaire. Le PU permet de calculer la Base de Remboursement (BR).

PROTECTION SOCIALE

Elle représente l'ensemble des dispositifs (maladie, maternité, accidents corporels, incapacité de travail, invalidité, chômage, vieillesse et décès), moyens et mesures qui tendent à protéger les personnes physiques. Elle regroupe donc les régimes de base de sécurité sociale, les régimes complémentaires de retraite et de prévoyance, l'assurance chômage, l'aide sociale. Elle désigne dans le langage courant la couverture sociale d'une personne.

PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE

Protection sociale résultant d'autres régimes que le régime obligatoire de base de la Sécurité Sociale. Relèvent donc de la protection sociale complémentaire tous les régimes et contrats souscrits à titre individuel ou dans le cadre d'un contrat groupe.

PROVISION MATHÉMATIQUE

Montant des actifs que doit accumuler l'assureur, au moyen des primes versées, pour garantir à tout moment le règlement de ses engagements.



Q

Aucune définition trouvée



R

RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.

REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Les remboursements du régime de Sécurité Sociale sont effectués par application au tarif de responsabilité (tarif de convention ou tarif d'autorité), d'un pourcentage variable en fonction de la nature des soins, de la situation de l'assuré et du lieu où sont effectués les actes. 

La participation laissée à la charge de l'assuré par rapport au tarif de responsabilité comprend le ticket modérateur et parfois les dépassements d'honoraires au delà du tarif de responsabilité.

RENFORT

Système de personnalisation de formules proposée par LA MUTUELLE DU MIDI. Les renforts Santé Actif ou Santé Sénior  en optique, dentaire et/ou hospitalisation, vous permettent d'adapter votre complémentaire santé à vos besoins réels. Ce système de complémentaire santé à la carte proposé par LA MUTUELLE DU MIDI vous garantie un tarif plus juste !

RÉSILIATION / RADIATION

Cessation définitive du contrat. 

RESTE A CHARGE

Ce sont les dépenses non remboursées par l'assurance maladie obligatoire . C'est sur cette partie que peut intervenir totalement ou partiellement votre contrat mutuelle santé.



S

SECTEUR 1

Ensemble des praticiens conventionnés s'engageant à respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale qui en contrepartie prend en charge une partie de leurs charges sociales : ils appliquent un tarif fixe, dit " conventionnel ". En principe, les médecins du secteur 1, à la différence du secteur 2, ne pratiquent pas des honoraires libres. La réforme a créé une exception à ce principe : le hors parcours de soins. Les spécialistes de secteur 1 peuvent désormais pratiquer des dépassements limités, dits " dépassements autorisés " (DA), lorsqu'ils sont consultés hors parcours de soins. 


SECTEUR 2

Ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres : ils fixent eux-mêmes leurs tarifs, en ajoutant un dépassement d'honoraires au tarif conventionnel. 

Ce principe a évolué pour les médecins du secteur 2 ayant souscrit à l'option de coordination, qui a été créée en 2005. Ces médecins s'apparentent à des médecins de secteur 1 pour les consultations. Cette déclaration individuelle aura pour contrepartie des exonérations de charges sociales au prorata des actes effectués dans le parcours de soins. Pour les actes techniques, les dépassements sont plafonnés à 15% des tarifs opposables. Hors parcours de soins, ils retrouvent leur liberté tarifaire. 


SECTEUR CONVENTIONNE

Les praticiens du secteur 1 respectent strictement les tarifs conventionnels inclus dans une convention nationale. La Sécurité sociale se base sur ces tarifs pour effectuer ses remboursements.

Les praticiens du secteur 2 ont choisi d'appliquer des honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.

SECTEUR NON CONVENTIONNE

Les praticiens n'adhèrent pas à la convention nationale et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le remboursement des honoraires effectué par la Sécurité sociale est basé sur le tarif d'autorité (tarif extrêmement faible fixé par arrêté interministériel).

SOINS EXTERNES

Soins reçus en établissement hospitalier (public ou privé) sans qu'il y ait hospitalisation.

SOUSCRIPTEUR

Personne physique ou morale qui accepte les termes du contrat, paye les primes à l'assureur, et peut mettre un terme au contrat (résiliation).

Il peut s'agir de l'assuré lui même dans le cadre d'un contrat à adhésion individuelle ou d'une personne morale (entreprise, association, organisation professionnelle) dans le cadre d'un contrat collectif. Dans les régimes collectifs l'entreprise adhère pour le compte de ses salariés qui sont les assurés du contrat.



T

TACITE RECONDUCTION

Elle permet le renouvellement automatique du contrat à son échéance sans nouvel accord entre les parties. Par cette clause, les conditions du contrat initial restent valables jusqu'à ce qu'une des parties n'exprime sa volonté d'y mettre fin.

TARIF D'AUTORITÉ (pour les actes des professionnels non conventionnés)

Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés avec la sécurité sociale.

TARIF DE CONVENTION (TC)

Le tarif de convention est le barème qui est utilisé par la Sécurité sociale pour vous rembourser vos soins médicaux dispensés par un praticien conventionné (secteur 1 ou 2). Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant de vos dépenses. 

Connaître ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiquées dans votre contrat.

A compter de la mise en place de la CCAM en 2005, le tarif de convention, pour les actes concernés, est remplacé par la Base de Remboursement (BR).

TARIF DE RESPONSABILITÉ (TR)

Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il est parfois inférieur aux dépenses réellement engagées. Il désigne :

  • le tarif de convention lorsque les soins sont pratiqués par un praticien conventionné,
  • le tarif d'autorité lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné. 

Voir aussi :

TARIF FORFAITAIRE DE RESPONSABILITÉ (TFR) (utilisé uniquement en pharmacie)

C'est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque. Il est calculé à partir du prix des médicaments génériques correspondants. 

Le TFR permet à la sécurité sociale de rembourser les médicaments de marque à hauteur du prix du générique correspondant. La différence de prix restera donc à sa charge. 

TARIFICATION A L'ACTIVITÉ : T2A

Il s'agit d'une réforme du financement des établissements hospitaliers dont l'objectif à terme est d'obtenir une équité de rémunération des activités entre les secteurs public et privé.

A court terme le but est d'obtenir un alignement des tarifs des cliniques sur le prix national et de faire correspondre la rémunération avec l'activité pratiquée.

Elle s'applique aux disciplines Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) uniquement et à tous les modes de traitement (hospitalisation avec ou sans hébergement ; alternatives à l'hospitalisation). 

TAXES SUR LES CONVENTIONS D'ASSURANCE

Conformément à la législation,  les cotisations des organismes complémentaires d'assurance maladie supportent une taxe de:

  • 7 % sur les contrats dits "responsables"
  • 9 % sur les contrats dits "non responsables"

En fonction des contrats en cours, les cotisations de La Mutuelle du Midi supportent donc ces taxes qui sont reversées intégralement à l'État. 

TERCIANE OU CARTE TERCIANE

C'est le nom de la carte tiers-payant de LA MUTUELLE DU MIDI. 

TICKET MODÉRATEUR

Pour vos frais médicaux, c'est la part qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale, même pour les médecins conventionnés. Dans certains cas l'assuré peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.

Flexeo Santé vous rembourse totalement ou partiellement le ticket modérateur suivant le niveau de garanties choisi. 

TICKET MODÉRATEUR CONVENTIONNEL

Différence de montant, laissée à la charge de l'assuré, entre le tarif de convention et le remboursement Sécurité sociale.

  • Secteurs conventionnés / non conventionnés,
  • Remboursement Sécurité sociale (RSS). 

TIERS PAYANT

Dispense d'avance des frais qui se fait sur présentation de la carte Vitale (régime obligatoire) et/ou de la carte mutuelle Terciane ou encore, dans le cas d'une prise en charge mutuelle, pour la chambre particulière, le forfait hospitalier, les frais Optique et dentaires. 

TIPS (Tarif Interministériel des Professions de Santé)

Il s'agit d'un ensemble d'arrêtés qui fixe la liste des fournitures et appareils homologués par la Sécurité sociale et précise également leurs spécificités et le tarif applicable pour leur prise en charge. Dans le cadre de la Réforme de l'Assurance Maladie (Loi du 13/08/2004), les TIPS ont été remplacés par la Liste des Produits et Prestations.



U



V

VIGNETTE BLANCHE

Médicament remboursé à 65 % par le régime général de la Sécurité sociale.

VIGNETTE BLEUE

Médicament remboursé à 30 % par le régime général de la Sécurité sociale.

VIGNETTE ORANGE

Médicament remboursé à 15 % par le régime général de la Sécurité sociale.



W

Aucune définition trouvée



X

Aucune définition trouvée



Y

Aucune définition trouvée



Z

Aucune définition trouvée